Normalde böbreklerde üretilen idrarın yönü hep aşağı doğru (böbreklerden mesaneye) olmalıdır. Gerek işeme esnasında gerekse idrarın mesanede depolanması sırasında idrarın üst üriner sistem olan üreter ve böbreğe doğru geri dönüşü olmaması gerekir.
Vezikoüreteral reflü (VUR) mesaneden böbreklere doğru idrar kaçağı olmasıdır. Halk arasında böbrek reflüsü de denir.
Mesaneden yukarı doğru idrar geçişinin olmaması gerekir. Bu üreterin mesaneye bağlantısının oluşturduğu anti-reflü mekanizması ile sağlanır (mesanenin detrüsör kası, valdeyer kılıfı). Bu mekanizması doğuştan bozuk olan çocuklarda idrar tam boşaltılma yerine bir miktar yukarı doğru reflü yaparak üst üriner sistem olan böbrekte enfeksiyonlara ve orta-uzun vadede kronik böbrek hasarına yol açar.
Normal popülasyonda VUR sıklığı %1’dir. Yineleyen idrar yolu enfeksiyonu olan çocuklarda bu oran %30’dur. Anne karnında ultrasonografide böbrek büyümesi (antenatal hidronefroz) saptanan yenidoğanlarda; doğum sonrası ultrasonografide anormallik saptanmayanlarda VUR sıklığı %15 iken, herhengi bir anormallik saptananlarda bu oran %35 civarındadır.
VUR saptanan çocukların kardeşlerinde de VUR görülme olasılığı %35 iken; tek yumurta ikizlerinde %100 oranında VUR saptanır.
Genellikle çocukluk çağında semptomlar başlar. Bebeklik ve ergenlik dönemi öncesi ateşli hastalıklar vezikoüreteral reflüye (VUR) bağlı idrar yolu enfeksiyonları sebebiyle oluşabilir. Yine bebeklik döneminde huzursuzluk, beslenmede bozulma, yeterli büyümenin gerçekleşmemesi de böbrek reflüsü nedenli olabilir. Daha büyük çocuklar idrar yaparken acı, idrarda renk değişiklikleri de tarif edebilir. Ebevenler kötü kokulu idrar da fark edebilir.
Çocuklarda böbrek reflüsünün en önemli bulgusu idrar yolu enfeksiyonudur. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunda ya da ilk ateşli idrar yolu enfeksiyonuna sebep olan bakteri idrar kültüründe atipik olarak saptandıysa (e.coli dışındakiler) vezikoüreteral reflü (VUR) araştırması yapılması gerekmektedir.
VUR şüphesi duyulan çocuklarda ilk görüntüleme yöntemi ultrasonografi olarak düşünülse de kesin tanı için voiding sistoüretrografi adlı mesaneden böbreğe kaçışı gösteren kontrastlı grafiler gerekmektedir. Yine VUR hastalığının böbreklerde bıraktığı hasarı değerlendirmek için DMSA sintigrafisi de kullanılmaktadır.
Böbrek reflüsüne sebep olabilecek nörojenik mesane bozuklukları için de yine üroflowmetri, ürodinami, lumbosakral MR gibi tanı yöntemlerine de başvurmak gerekebilir.
İdrar yolu enfeksiyonu saptanan çocuklarda nedenin araştırılmasına yönelik ilk yapılması gereken görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. Herhangi bir radyasyon oluşturmaması, girişimsel bir işlem olmayışı, kolay ulaşılabilir oluşu nedeni ile ilk sırayı almıştır. Ancak uygulanan bu ultrasonografide vezikoüreteral reflü ile ilgili bulgular saptandığında ya da idrar yolu enfeksiyonu birden fazla tekrarladığında böbrek reflüsünün kesin tanısı için voiding sistoüretrografi adlı röntgen gerekmektedir.
Voiding uygulanacak bireye idrar yolundan sonda yerleştirilir. Daha sonra bu sondadan kontrast dediğimiz bir ilaçlı su ile mesane doldurulur. Mesane dolduğu esnada çeşitli röntgenler çekilerek mesaneden yukarı doğru (üreter ve böbreğe) kaçış olup olmadığı görüntülenir. Aynı röntgen işlemi sonda çıkarılıp hastanın işemesi esnasında da uygulanır. Böylece bu radyolojik film tamamlanır.
Mesaneye sonda yerleştirilerek uygulanan voiding sistoüretrografi filmi zararlı bir görüntüleme değildir. Verilen kontrast madde sistemik dolaşıma verilmediğinden kontrast maddeye bağlı yan etkiler oluşmaz. Çocukların idrar yollarına zarar vermez. Sanılanın aksine kız çocuklarında vajinal bölgeye zarar vermez. Çünkü idrar çıkış deliği ve vajinal bölge komşu olsa da farklıdır. Vezikoüreteral reflü şüphesi duyulan çocuklarda kesin tanı için de elzemdir. Dikkat edilmesi gereken en önemli nokta öncesinde idrar kültürü çalışılarak var olan aktif enfeksiyonun tedavi edilmesidir.
Vezikoüreteral reflü tanısı için kullanılan voiding sistoüretrografi filmi Bursa Doruk Nilüfer Hastanesi’nde modern cihazlar ile çekilmektedir.
Böbrek reflüsü (VUR) için tedavi seçenekleri tartışılırken birçok faktör ele alınmalıdır. Reflünün derecesi, idrar yolu enfeksiyonu geçirme sıklığı ve şiddeti, çocukta gelişme geriliği oluşturup oluşturmadığı, böbrek hasarı gelişip gelişmediği, hastanın yaşı, ailenin sosyoekonomik durumu gibi parametreler ele alınarak karar verilir.
Başlıca hedef düşük dereceli, takiplerini aksatmayan, kendiliğinden iyileşme mümkün olan ve belirgin semptomu olmayan çocuklarda ameliyatın getirdiği risklerden ve travmadan kaçınmaktır.
İdrar yolu enfeksiyonu geçirilmesini önlemek amaçlı düşük dozlarda, koruyucu amaçlı (profikalsi) antibiyotiklerin uzun süreli uygulanmasıdır. Böylece düşük dereceli reflülerin kendiliğinden iyileşmesine fırsat tanınır.
Çocuğun evde ve okulda düzenli aralıklarla tuvalete gitmesi ve idrar yapması sağlanmalıdır. Çocuğun mesane ve bağırsaklarını tamamen boşaltması için çocuk tuvalette uygun pozisyonda oturmalıdır. Sıvı alımı gün içerisine eşit olarak yayılmalıdır. Kabızlık problemi olan çocuklar mutlaka tedavi edilmelidir. Bu basit önlemler ile idrar yolu enfeksiyonu ihtimali azaltılarak böbrek reflüsünün oluşturabileceği hasarlar önlenebilir.
Yapılan bazı bilimsel çalışmalar ile sünnet işleminin yapılması vezikoüreteral reflülü erkek çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarını azaltarak koruyucu etkide olabileceği bulunmuştur.
Antibiyotik profilaksisine rağmen devam eden idrar yolu enfeksiyonu olan düşük ya da yüksek dereceli reflülerde, bazı hastalarda da yüksek dereceli reflülerde direk olarak, böbrekte kayıp alanlarında artış saptanan ve puberteye ulaşmış çocuklarda vezikoüreteral reflüye yönelik düzeltici girişim düşünülmelidir. Bu cerrahi işlemler genel olarak endoskopik (kapalı) ve açık (kesi ile uygulanan) olmak üzere ikiye ayrılır. Hangi yöntemin seçileceğinde de hastaya ait bazı faktörlere göre (reflünün derecesi, daha önceki başarısız işlem varlığı) karar verilir.
İnce bir kamera ile (sistoskop) idrar yolundan girilerek kaçışın gerçekleştiği idrar kanalı ağzına dolgu materyali enjekte edilir. Böylece reflünün olduğu kanal ağzındaki yetmezlik giderilmeye çalışılır. Günübirlik bir işlemdir, kısa sürede uygulanabilir. Bazı durumlarda işlemin birkaç kez tekrarlanması gerekebilir. Yineleyen uygulamalarda başarı oranı %85 ‘lere kadar çıkmaktadır. Özellikle düşük dereceli reflülerde daha başarıldır.
En başarılı tedavi yöntemidir. Başarısız enjeksiyon (endoskopik işlem) öyküsü olanlarda, yüksek dereceli VUR hastalarında , VUR’un diğer anatomik bozukluklarla beraber olduğu durumlarda önemli bir seçenektir. Bildirilmiş birçok cerrahi teknik vardır ve başarı oranları %98 civarındadır. Bu cerrahi açık, laparoskopik ve robotik olarak gerçekleştirilebilir. Birbirlerine bariz üstünlükleri yoktur. Hastanın yaşı, cerrahın tecrübesi ve hastanenin teknik imkanlarına göre karar vermek gerekir.
Doç. Dr. Arif DemirbaşÜroloji Uzmanı Bursa
Doç. Dr. Arif Demirbaş
İletişim