Yazımızda "Çocuk Ürolojisi" konularını işleyeceğiz.
Hipospadias üretranın peniste olması gereken konumdan daha aşağıda olması durumudur. Hastalarda sünnet derisi tam olarak gelişmemiştir; halk arasında bu hastalar peygamber sünnetli olarak bilinir.
Hormonal ve genetik birçok sebebi mevcuttur. Gebelikte sigara kullanımı, gebelik hipertansiyonu, düşük doğum ağırlıklı olmak gibi durumlarda sıklığının arttığı bilinmektedir.
Yaklaşık 300-500 doğumda bir olarak karşımıza çıkar. 200’den fazla sendrom ile beraber görülebilse de çoğunlukla izole bir hastalık olarak görülür. Hipospadias’ın en sık birlikte görüldüğü kusur tek ya da çift taraflı inmemiş testistir.
Hipospadias tedavisi cerrahidir. Ameliyat her yaşta yapılabilse de en uygun zaman dilimi 6-24 aylar arasıdır. Tedavi edilmediği takdirde;
Testisler anne karnındaki gelişimi sırasında ilk olarak karın arka duvarında olup gebeliğin son 3 ayı ve doğumdan hemen sonra skrotuma inerler.
İnmemiş testis palpabl (el ile muayenede hissedilebilen) ya da nonpalpabl (el ile muayenede hissedilemeyen) olarak sınıflandırılır İnmemiş testislerin %80’i el ile muayenede hissedilebilir.
Bebekte testis skrotumda değilse bu durumun başlıca nedenleri şunlardır:
Retraktil Testis (Utangaç Testis)
Bazı çocuklarda testisler bazen skrotuma iner bazen ise yukarı doğru çıkabilir. Bu durumun nedeni aşırı aktif kramester refleksidir. Bu hastalar için yaklaşım inmemiş testisten farklıdır. Bir uzman tarafından ayrımı yapılmalıdır. Retraktil testisler 1/3 oranında yükselip, inmemiş testise dönüşebilecekleri için yıllık takip önerilir.
Kriptorşidizim ya da inmemiş testis erkek yenidoğanların sık görülen doğumsal kusurlarından biridir. Görülme sıklığı yaşa bağlı olarak değişir.
İnmemiş testis testis kanseri ve kısırlığa zemin hazırlayabilir. İnmemiş testis için tedavi ne kadar erken yapılırsa riskler de o kadar azalır.
İnmemiş testis tanısı için bir uzman tarafından fizik muayene ilk ve en önemi basamaktır. Aile hikayesi, daha önce geçirilmiş cerrahi öyküsü gibi durumlar sorgulanmalıdır. Gerekirse radyolojik görüntülemelerden faydalanılır.
Tedavi için önerilen zaman 6 ay-12 ay arasıdır. En geç 18 aya kadar mutlaka tedavi önerilmektedir.
Hormon tedavisi; başarı şansının cerrahi yöntemlere göre oldukça düşük olması (%20) ve de yan etkileri nedeniyle pek tercih edilmemektedir.
Sağlıklı bir insanda böbreklerden mesaneye akan idrar; bu hastalıkta üreterin mesaneye açıldığı uç kısımdaki kas yapısının yetersizliği nedeniyle yukarıya kaçar.
Normal popülasyonda VUR sıklığı %1’dir. Yineleyen idrar yolu enfeksiyonu olan çocuklarda bu oran %30’dur. Anne karnında ultrasonografide böbrek büyümesi (hidronefroz) saptanan yenidoğanlarda; doğum sonrası ultrasonografide anormallik saptanmayanlarda VUR sıklığı %15 iken, herhengi bir anormallik saptananlarda bu oran %35 civarındadır.
VUR saptanan çocukların kardeşlerinde de VUR görülme olasılığı %35 iken; tek yumurta ikizlerinde %100 oranında VUR saptanır.
Vezikoüreteral reflünün en sık araştırılma sebebi geçirilmiş ateşli idrar yolu enfeksiyonudur. VUR tanısı konulmasında görünteleme yöntemleri olmazsa olmazdır.
Standart görüntülemede kullanılabilen yöntemler Ultrasonografi (USG),İşeme Sistoüretrografisi (VCUG) ve Renal Sintigrafidir. İşeme Sistoüretrografisi (VCUG): VUR tanısında yapılması gereken en önemli testtir.
Bir kateter aracılığı ile mesaneye kontrast madde verilir. Aralıklarla alınan görüntüler ile yukarı kaçış olup olmadığı değerlendirilir. VUR var ise şiddetine göre 1-5 arasında derecelendirilir.
VUR; böbrek hasarı, hipertansiyon ve böbrek yetmezliği, büyüme geriliği gibi ciddi sonuçları olabilen bir bozukluktur.
Ameliyatsız (Konservatif) Tedavi
Başlıca hedef ateşli idrar yolu enfeksiyonlarını önlemektir. Düşük dereceli VUR olan hastaların çoğu kendiliğinden iyileşir.
Antibiyotik Profilaksisi
İdrar yolu enfeksiyonu geçirilmesini önlemek amaçlı düşük dozlarda antibiyotiklerin uzun süreli uygulanmasıdır.
İşeme Eğitimi
Çocuğun evde ve okulda düzenli aralıklarla tuvalete gitmesi ve idrar yapması sağlanmalıdır. Çocuğun mesane ve bağırsaklarını tamamen boşatması için çocuk tuvalette uygun pozisyonda oturmalıdır. Sıvı alımı gün içerisine eşit olarak yayılmadır. Kabızlık problemi olan çocuklar mutlaka tedavi edilmelidir.
Sünnet olmak enfeksiyonları azalttığı için koruyucu bir etkiye sahiptir.
Cerrahi Tedavi (Böbrek Reflüsü Ameliyatı Bursa)
Antibiyotik profilaksisine rağmen devam eden idrar yolu enfeksiyonu, yüksek dereceli reflülerde böbrekte kayıp alanlarında artış ya da puberteye ulaşmış kız çocuklarda VUR’ye yönelik düzeltici girişim düşünülmelidir.
Endoskopik Teknik
Sistoskop ile mesaneye girilerek üreter ağzına dolgu maddesi enjekte edilmesi işlemidir. Günübirlik bir işlemdir, kısa sürede uygulanabilir. Yineleyen uygulamalarda başarı oranı %85 ‘lere kadar çıkmaktadır.
Açık Cerrahi
Başarısız enjeksiyon öyküsü olanlarda, yüksek dereceli VUR hastalarında , VUR’un diğer anatomik bozukluklarla beraber olduğu durumlarda önemli bir seçenektir. Bildirilmiş birçok cerrahi teknik vardır ve başarı oranları %98 civarındadır.
Üreteropelvik Bileşke Darlığı (UPBD) üreterin doğumsal anomalisi olup böbrekten üretere idrar geçişinin fonksiyonel olarak belirgin şekilde bozulmasıdır. UPBD nedeniyl idrar iletimi bozulur ve böbrekte biriken idrar nedeniyle böbrek havuzunda genişleme (hidronefroz) meydana gelir. Bu darlık zamanla böbrek fonksiyonlarında azalmaya hatta böbrek yetmezliğine neden olabilir.
Yaklaşık 1/750-1500’dür. Genellikle erkek çocuklarda (3 kat fazla) ve sıklıkla sol taraftadır. Anne karnındaki dönemde görülen böbrek havuzunun büyümesinin ( Antenatal Hidronefroz) en sık nedenidir.
Genellikle doğumsal bir patolojidir. Bunun dışında damar anormallikleri, geçirilmiş cerrahiler ya da enfeksiyonlar da sebep olabilir.
Genellikle anne karnındaki dönemde yapılan Ultrasonografi ile tanı konulur. Bazı vakalar ise ağrı, idrar yolu enfeksiyonu veya başka nedenlerle yapılan görüntüleme teknikleri ile tanı alır.
Ultrasonografi, UPBD tanısında ilk tercih edilen görüntüleme yöntemdir. UPBD tanısı alan hastalarda; bu durumun ciddiyetini belirlemek ve cerrahi/ takip kararının verilmesi için Böbrek Sintigrafisi (DTPA ya da MAG-3) en önemli tetkiktir.
Üreteropelvik Bileşke Darlığının tedavisi cerrahidir. ‘’Pyeloplasti’’ adı verilen cerrahi ile darlık tedavi edilir. Bu yöntem açık ya da laparoskopik yöntemle yapılabilir. Laparoskopik cerrahinin daha az kanama, operasyon sonrası daha az ağrı olması, daha az hastanede yatış süresi olması gibi avantajları mevcuttur.
Ayrıca bazı seçilmiş hastalarda endoskopik olarak gerçekleştirilen ve dolayısıyla vücutta herhangi bir kesi yapılmasına gerek olunmayan ‘’Endopyelotomi‘’ operasyonu UPBD’da diğer bir cerrahi tekniktir.
Sünnet; penis uç kısmını saran deri parçasının cerrahi olarak kesilerek çıkarılması işlemidir. Deneyimli kişiler tarafınca uygulanan sünnetin birçok faydası bulunmaktadır. Deneyimsiz kişilerin elinde ise enfeksiyon, kanama gibi birçok riski beraberinde getirmektedir.
Sünnet herhangi bir yaşta uygulanabilse de psikolojik travma, enfeksiyon riskinin daha az olduğu ilk 2 yaş en uygun zaman olarak ifade edilir.
Çocuklarda cinsel farkındalığının oluşmaya başladığı 2-6 yaş arasında sünnet yapıldığı takdirde bazı psikolojik olumsuzlukların ortaya çıkabildiği gösterilmiştir. Eğer bu yaş aralığında sünnet işlemi gerçekleştirilecekse lokal anestezi yerine genel anestezi tercihi daha doğru olacaktır.
Yenidoğan döneminde sünnet lokal anestezi ile yapılabilir. Daha büyük çocuklarda ise cerrahi stres yaşamaması için sünnetin genel anestezi altında yapılması önerilmektedir.
Sünnet için birçok cerrahi yöntem tanımlanmıştır ve tüm bu tekniklerin ortak aşamaları mevcuttur. Unutulmaması gereken hangi teknikle yapılırsa yapılsın deneyimli kişilerce yapılması sünnet işlemi için en önemli koşuldur.
Uykuda istemsiz olarak idrar kaçırmaya Enürezis denir. 5 yaşından küçük olan çocukların gece altını ıslatması anormal olarak kabul edilmemektedir. Çocuğun 6 aydan daha uzun olmamak kaydıyla hiç kuru kalmadan sürekli gece idrar kaçırması primer enürezis olarak adlandırılır. 6 aydan uzun kuruluk döneminin ardından gerçekleşen enürezis ise sekonder olarak tanımlanır.
Enürezis sıklığı yaşla beraber düşer. 5 yaşında çocukların yaklaşık %15’inde gece altını ıslatma problemi mevcuttur. Görülme sıklığı her yaklaşık %15 azalır ve ergenlikte yaklaşık görülme sıklığı %1’dir.
Genetik yatkınlık önemli bir sebeptir.
Öncelikle aileye ve çocuğa durum hakkında ayrıntılı bilgi verilmeli ve tedavi sürecine katılımlarının sağlanması gereklidir.
Çocukların yatmadan yaklaşık 2 saat önce sıvı alımını kısıtlamak önemlidir. Uyumadan önce çocuğun tuvalete gidip idrar yapmasını sağlamak gerekmektedir. Sıvı alımı gün içerine yayılmalı; hastanın kabızlık sorunu var ise çözülmeldir.
İşeme alışkanlıkları düzene sokulmalı, çocuğun okulda ve evde 2-3 saatte bir tuvalete gitmesi ve düzenli olarak idrarını yapması sağlanmalıdır.
Çocuğun altını ıslattığı ve ıslatmadığı geceler not alınmalı, bir işeme günlüğü oluşturulmalıdır.
Gece idrar üretimini azaltmak için "Desmopressin" hormununun analoglarının verilmesi sık kullanılan bir yöntemdir. Etkisi kısa sürede başlar, kullanımı kolaydır. En belirgin dezavantajı ise ilacın bırakılmasının ardından ıslatma problemlerinin devam edebilmesidir.
İşeme bozukluklar ve altına ıslatma alarm tedavisi özellikle derin uyku ve de uyanma problemi olan çocuklarda önerilen bir tedavi yöntemidir. Çocuk idrar kaçırdığında alarm çalmakta ve de çalan alarm ile uyanan çocuk şartlı bir refleks olarak mesane sfinkter kasını kasmakta ve idrarını tutmaktadır. Uzun süreli bir tedavi yöntemidir.
Her alarm çaldığında çocuğun tuvalete götürülmesi unutulmamalıdır. 6-8 hafta uygulanması etkinliğinin değerlendirilmesi için önerilir. Fayda gören çocuklar için tedavi süresi uzatılır.
Hidrosel testisi saran iki zar arasında fazla sıvı birikmesine verilen addır. İki tipe ayrılır.
Kominikan Hidrosel’de testisi saran iki zarın karın boşluğundaki zarla olan ilişkisi devam etmektedir. Karın içerisindeki sıvı bu açıklıktan testis çevresine dolmakta ve halk arasında su fıtığı da denilen bu patolojiye sebep olmaktadır.
Non-Kominikan Hidrosel ise ileri yaşlarda olmaktadır ve oluşan şişliğin karın zarı ile ilişkisi yoktur. Genellikle tek belirtisi ağrısız şişliktir. Gerekirse şişlik içerisinde bağırsak olup olmadığının anlaşılabilmesi için Ultrasonografi yapılabilir.
Hidroselin tedavisi cerrahidir ancak ilk 12 ay kendiliğinden düzelme olasılığının yüksek olduğu için 1 yıl beklenmesi önerilir. Fakat ek patoloji olması durumunda erken cerrahi yapılabilir.
Whatsapp: +90 532 485 0016
Instagram: @drarifdemirbas
Youtube: @drarifdemirbas
Not: Sayfa içerikleri sadece bilgilendirme amaçlı olup tanı ve tedaviniz için doktor başvurusu gereklidir.
Doç. Dr. Arif DemirbaşÜroloji Uzmanı Bursa
Doç. Dr. Arif Demirbaş
İletişim