Normalmente, la dirección de la orina producida en los riñones siempre debe ser hacia abajo (de los riñones a la vejiga). Tanto durante la micción como durante el almacenamiento de la orina en la vejiga, no debe haber retorno de orina hacia el uréter y el riñón, que son el sistema urinario superior. El reflujo vesicoureteral (RVU) es la fuga de orina desde la vejiga a los riñones. También se le conoce entre el público como reflujo renal.
No debe haber ningún paso ascendente de orina desde la vejiga. Esto lo proporciona el mecanismo antirreflujo creado por la conexión del uréter con la vejiga (músculo detrusor de la vejiga, vaina de Valdeyer). En niños con defectos congénitos en este mecanismo, la orina refluye ligeramente hacia arriba en lugar de evacuarse por completo, provocando infecciones en las vías urinarias superiores, en el riñón y daño renal crónico a medio-largo plazo.
La frecuencia de RVU en la población normal es del 1%. Esta tasa es del 30% en niños con infecciones recurrentes del tracto urinario. En recién nacidos cuyo agrandamiento de los riñones (hidronefrosis prenatal) se detecta mediante ecografía en el útero; Mientras que la frecuencia de RVU es del 15% en aquellos sin anomalías detectadas en la ecografía posnatal, esta tasa es de alrededor del 35% en aquellos con alguna anomalía detectada.
Mientras que la probabilidad de tener RVU en hermanos de niños con RVU es del 35%; El RVU se detecta en el 100% de los gemelos idénticos.
Los síntomas suelen comenzar en la niñez. Pueden ocurrir enfermedades febriles antes de la infancia y la adolescencia debido a infecciones del tracto urinario por reflujo vesicoureteral (RVU). La inquietud en la infancia, la desnutrición y el crecimiento inadecuado también pueden ser causados por el reflujo renal. Los niños mayores también pueden describir dolor al orinar y cambios de color en la orina. Los padres también pueden notar orina con mal olor.
El síntoma más importante del reflujo renal en los niños es la infección del tracto urinario. En caso de infección recurrente del tracto urinario o si las bacterias que causaron la primera infección febril del tracto urinario se detectan de manera atípica en el urocultivo (distintas de E. coli),se requiere una investigación sobre el reflujo vesicoureteral (RVU).
Aunque la ecografía se considera el primer método de imagen en niños con sospecha de RVU, para un diagnóstico definitivo se requieren radiografías con contraste que muestren fuga de la vejiga al riñón, denominada cistouretrografía miccional. La gammagrafía con DMSA también se utiliza para evaluar el daño causado por la enfermedad RVU en los riñones.
Para los trastornos neurogénicos de la vejiga que pueden causar reflujo renal, puede ser necesario recurrir a métodos de diagnóstico como la uroflujometría, la urodinámica y la resonancia magnética lumbosacra.
En niños con infección del tracto urinario, el primer método de imagen que se realiza para investigar la causa es la ecografía. Ha ocupado el primer lugar porque no genera radiación, no es un procedimiento invasivo y es de fácil acceso. Sin embargo, cuando en esta ecografía se detectan hallazgos relacionados con el reflujo vesicoureteral o cuando la infección del tracto urinario recurre más de una vez, se requiere una radiografía llamada cistouretrografía miccional para el diagnóstico definitivo de reflujo renal.
Se coloca un catéter en el tracto urinario del individuo a quien se le realizará la micción. Luego, a través de este catéter, se llena la vejiga con agua medicada, a la que llamamos contraste. Mientras se llena la vejiga, se toman varias radiografías para ver si hay fuga desde la vejiga hacia arriba (hacia el uréter y el riñón). Se realiza el mismo procedimiento de rayos X cuando se retira el catéter y el paciente orina. De este modo se completa esta película radiológica.
La película de cistouretrografía miccional, que se realiza colocando un catéter en la vejiga, no es una imagen dañina. Dado que el material de contraste administrado no se libera a la circulación sistémica, no se producen efectos secundarios relacionados con el material de contraste. No daña el tracto urinario de los niños. Contrariamente a la creencia popular, no daña la zona vaginal de las niñas. Porque aunque la salida urinaria y la zona vaginal son adyacentes, son diferentes. También es fundamental para el diagnóstico definitivo en niños con sospecha de reflujo vesicoureteral. El punto más importante a considerar es tratar la infección activa existente realizando previamente un urocultivo.
La película de cistouretrografía miccional utilizada para el diagnóstico del reflujo vesicoureteral se toma con dispositivos modernos en el Hospital Bursa Doruk Nilüfer.
Se deben considerar muchos factores al discutir las opciones de tratamiento para el reflujo vesicoureteral (RVU). La decisión se toma considerando parámetros como el grado de reflujo, la frecuencia y gravedad de las infecciones del tracto urinario, si el niño tiene retrasos en el desarrollo, si se ha desarrollado daño renal, la edad del paciente y el nivel socioeconómico de la familia.
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El objetivo principal es evitar los riesgos y el trauma de la cirugía en niños con grados bajos, sin interrupción del seguimiento, posible recuperación espontánea y sin síntomas evidentes.
Es la administración prolongada de dosis bajas de antibióticos profilácticos para prevenir la infección del tracto urinario. De este modo, el reflujo de bajo grado tiene la oportunidad de curarse espontáneamente.
Se debe animar al niño a ir al baño y orinar a intervalos regulares en casa y en la escuela. El niño debe sentarse en la posición adecuada en el inodoro para vaciar completamente la vejiga y los intestinos. La ingesta de líquidos debe distribuirse uniformemente a lo largo del día. Los niños con problemas de estreñimiento deben recibir tratamiento. Con estas sencillas precauciones se puede reducir la posibilidad de infección del tracto urinario y prevenir el daño causado por el reflujo renal.
Algunos estudios científicos han encontrado que la circuncisión puede tener un efecto protector al reducir las infecciones del tracto urinario en niños con reflujo vesicoureteral.
Se debe considerar una intervención correctiva para el reflujo vesicoureteral en casos de reflujo de bajo o alto grado con infección del tracto urinario en curso a pesar de la profilaxis con antibióticos, y en algunos pacientes directamente en casos de reflujo de alto grado, y en niños que han alcanzado la pubertad y en quienes un aumento en áreas de pérdida renal se detecta. Estos procedimientos quirúrgicos generalmente se dividen en dos: endoscópicos y abiertos (realizados a través de una incisión). El método a elegir se decide en función de algunos factores relacionados con el paciente (grado de reflujo, presencia de procedimientos previos fallidos).
Se introduce una cámara delgada (cistoscopio) a través del tracto urinario y se inyecta material de relleno en la boca del tracto urinario donde se produce la fuga. Se intenta así eliminar la insuficiencia en la desembocadura del canal donde se produce el reflujo. Es un procedimiento diario y se puede aplicar en poco tiempo. En algunos casos, es posible que sea necesario repetir el proceso varias veces. La tasa de éxito sube hasta el 85% en aplicaciones repetidas. Es especialmente exitoso en casos de reflujo de bajo grado.
Es el método de tratamiento más exitoso. Es una opción importante en aquellos con antecedentes de inyección fallida (procedimiento endoscópico),en pacientes con RVU de alto grado y en casos en los que el RVU se acompaña de otros trastornos anatómicos. Existen muchas técnicas quirúrgicas reportadas y las tasas de éxito rondan el 98%. Esta cirugía se puede realizar de forma abierta, laparoscópica y robótica. No tienen ninguna superioridad obvia entre sí. La decisión debe tomarse según la edad del paciente, la experiencia del cirujano y las instalaciones técnicas del hospital.
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Profesor Asociado Dr. Arif DemirbaşEspecialista en Urología Turquía
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